Formulaire d'inscription − Membre associé de la clientèle de popote roulante

Renseignements personnels Prénom et nom de la personne qui s'inscrit ^*

Date de naissance

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Adresse Numéro civique ^*

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Appartement

Code postal ^*

Contact Téléphone ^*

Courriel

Commentaires Commentaires

Référence Vous avez pris connaissance d'Entraide des Rivières via ^*

Contraintes et conditions Préférez-vous des repas chauds ou froids? ^*

Avez-vous des allergies ou des difficultés de santé avec certains aliments? Veuillez préciser. ^*

Avez-vous des préférences en termes de plats? Ou des plats que vous souhaitez ne pas recevoir? Veuillez préciser.

Éprouvez-vous de la dysphagie ou quelconque difficulté à mâcher/avaler des aliments? ^*

Paiement par Interac® Vous pouvez payer votre livraison de repas par Interac® à l'adresse administration@edr.quebec ^*

Paiement par chèque Vous pouvez aussi payer votre livraison de repas par chèque à l'ordre de: Entraide des Rivières. Vous pouvez amener vous-même ou poster le chèque au bureau d'Entraide des Rivières, ou demander qu'un membre du personnel se déplace chez vous pour le recueillir une fois par mois. NE PAS REMETTRE UN PAIEMENT À UNE PERSONNE BÉNÉVOLE. ^*

Paiement comptant Vous pouvez aussi payer votre livraison de repas en argent comptant, soit en remettant la somme au bureau d'Entraide des Rivières, soit en demandant qu'un membre du personnel se déplace chez vous pour recueillir la somme une fois par mois. NE PAS REMETTRE UN PAIEMENT À UNE PERSONNE BÉNÉVOLE. ^*

Conditions d'inscription En vertu des règlements généraux: 3.1 Définition de membres, peuvent devenir membres toutes personnes qui répondent aux critères suivants: adhérer aux buts et objectifs poursuivis par l'organisme; correspondre aux descriptions des différentes catégories de membres; s'engager à respecter les règlements généraux, les politiques de régie interne et le Code d'éthique des membres et du personnel; payer la cotisation annuelle s'il y a lieu; satisfaire à toutes autres conditions que peut décréter le conseil d'administration. Article 3.2.1.1: Est membre de la clientèle usagère toute personne: âgée d'au moins 65 ans OU moins de 65 ans et présentant un profil aîné; éligible à bénéficier des services prodigués par l'organisme en vertu de sa politique d'inscription; habitant sur le territoire desservi par l'organisme; ayant fourni les renseignements nécessaires à son inscription prévus dans la politique d'inscription; souhaitant bénéficier des services offerts par l'organisme et participer à sa vie associative et démocratique; dûment inscrite en vertu de la politique d'inscription de l'organisme. ^*

J'ai pris connaissance de la Politique sur la protection des renseignements personnels d'Entraide des Rivières sur la page précédente du présent formulaire. ^*

En vertu de la Politique sur la protection des renseignements personnels, mon nom, mes coordonnées, ma date d'inscription et mon statut de membre sont consignés sur la liste (le registre) des membres, tel que requis par l'article 223 de la Loi sur les compagnies, et que tout membre a droit sur demande de consulter cette liste, en vertu de l'article 342 du Code civil. ^*

Soumettre

Votre consentement aux dispositions de la politique sur la protection des renseignements personnels
Lorsque vous utilisez nos Services et que vous nous fournissez vos renseignements personnels, vous consentez à ce que Entraide des Rivières puisse recueillir vos renseignements personnels et vous consentez sciemment à la collecte, à l'utilisation, à la divulgation et au transfert de vos renseignements personnels conformément à la politique sur la protection des renseignements personnels.

Si vous n'acceptez pas la politique sur la protection des renseignements personnels, veuillez ne pas utiliser les Services ou de ne fournir aucun renseignement personnel. Si vous ne comprenez pas la nature, l'objet et les conséquences de la collecte, l'utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels à Entraide des Rivières, nous vous prions de ne pas utiliser les Services, de ne fournir aucun renseignement personnel et de communiquer avec nous selon les coordonnées précisées ci-dessous afin que nous puissions répondre à vos questions ou préoccupations.

Sous réserve des exigences légales et contractuelles, vous pouvez refuser ou retirer votre consentement à certaines des fins identifiées dans la politique sur la protection des renseignements personnels en tout temps, en communiquant avec nous selon les coordonnées précisées ci-dessous. Si vous refusez ou retirez votre consentement, vous reconnaissez qu'Entraide des Rivières peut ne pas être en mesure de vous fournir ou de continuer à vous fournir certains services ou renseignements qui pourraient vous être utiles.

Personne responsable: Solenn Lebrun slebrun@edr.quebec 418-473-6092