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Formulaire d'inscription − Membre actif de la clientèle d'accompagnement-transport

Renseignements personnels Prénom et nom de la personne qui s'inscrit ^*

Date de naissance

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Adresse Numéro civique ^*

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Appartement

Code postal ^*

Contact Téléphone ^*

Courriel ^*

Commentaires Commentaires

Référence Vous avez pris connaissance d'Entraide des Rivières via ^*

Contraintes et conditions Avez-vous besoin de l'aide de la personne bénévole pour vous déplacer? ^*

Avez-vous une chaise roulante pliante? ^*

Avez-vous une préférence de bénévole femme ou homme? ^*

Avez-vous une difficulté de vision? ^*

Avez-vous une difficulté d'audition? ^*

Paiement par Interac® Vous pouvez payer votre course par Interac® à l'adresse administration@edr.quebec ^*

Paiement par chèque Vous pouvez payer votre course par chèque à l'ordre de: Entraide des Rivières. Vous pouvez amener vous-même ou poster le chèque au bureau d'Entraide des Rivières, ou demander qu'un membre du personnel se déplace chez vous pour le recueillir une fois par mois. NE PAS REMETTRE UN PAIEMENT À UNE PERSONNE BÉNÉVOLE. ^*

Paiement comptant Vous pouvez payer votre course en argent comptant, soit en remettant la somme au bureau d'Entraide des Rivières, soit en demandant qu'un membre du personnel se déplace chez vous pour recueillir la somme une fois par mois. NE PAS REMETTRE UN PAIEMENT À UNE PERSONNE BÉNÉVOLE. ^*

Conditions d'inscription En vertu des règlements généraux: 3.1 Définition de membres, peuvent devenir membres toutes personnes qui répondent aux critères suivants: adhérer aux buts et objectifs poursuivis par l'organisme; correspondre aux descriptions des différentes catégories de membres; s'engager à respecter les règlements généraux, les politiques de régie interne et le Code d'éthique des membres et du personnel; payer la cotisation annuelle s'il y a lieu; satisfaire à toutes autres conditions que peut décréter le conseil d'administration. Article 3.2.1.1: Est membre de la clientèle usagère toute personne: âgée d'au moins 65 ans OU moins de 65 ans et présentant un profil aîné; éligible à bénéficier des services prodigués par l'organisme en vertu de sa politique d'inscription; habitant sur le territoire desservi par l'organisme; ayant fourni les renseignements nécessaires à son inscription prévus dans la politique d'inscription; souhaitant bénéficier des services offerts par l'organisme et participer à sa vie associative et démocratique; dûment inscrite en vertu de la politique d'inscription de l'organisme. ^*

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