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| edr:inscription_at:formulaire_associe [2026/03/30 14:47] – créée Administration | edr:inscription_at:formulaire_associe [2026/04/03 03:51] (Version actuelle) – Administration |
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| ====== Formulaire d'inscription − Membre de la clientèle d'accompagnement-transport ====== | ====== Formulaire d'inscription − Membre associé de la clientèle d'accompagnement-transport ====== |
| <form> | <form> |
| Action mail @MAIL@ administration@edr.quebec | Action mail @MAIL@ inscription@edr.quebec |
| subject "Inscription à titre de membre" | subject "Inscription à titre de membre associé de la clientèle d'accompagnement-transport" |
| Thanks "Merci d'avoir soumis le formulaire et bienvenue parmi nous!" | Thanks "Merci d'avoir soumis le formulaire et bienvenue parmi nous! Un membre du personnel vous contactera dans les plus brefs délais pour compléter votre inscription. Il ne vous reste qu'une étape: lire le «Code d'éthique des membres et du personnel» et signer votre engagement au Code." |
| fieldset "Renseignements personnels" | fieldset "Renseignements personnels" |
| textbox "Prénom et nom de la personne postulante " | textbox "Prénom et nom de la personne qui s'inscrit " |
| static "Date de naissance " | static "Date de naissance " |
| select " " "1ᵉʳ|2|3|4|5|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31" | select " " "1ᵉʳ|2|3|4|5|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31" |
| wiki "\\" | wiki "\\" |
| textbox "Appartement " ! | textbox "Appartement " ! |
| wiki "\\" | |
| select "Municipalité/arrondissement " "Québec–Les Rivières|Québec–Haute-St-Charles|Québec–Charlesbourg|Québec–Ste-Foy-Sillery-Cap-Rouge|Québec–La Cité-Limoilou|Québec–Beauport|Wendake|Notre-Dame-des-Anges|L'Ancienne-Lorette|St-Augustin-de-Desmaures|Shannon|Valcartier|Pont-Rouge|Donnacona|Neuville|St-Raymond|Portneuf|St-Marc-des-Carrières|Ste-Catherine-de-la-Jacques-Cartier|Lévis|Lac-Beauport|Stoneham-Tewkesbury|Ste-Brigitte-de-Laval|Boischâtel|Château-Richer|L'Ange-Gardien|Ste-Anne-de-Beaupré|Autre (spécifier en commentaire plus bas)" | |
| wiki "\\" | wiki "\\" |
| textbox "Code postal " | textbox "Code postal " |
| textbox "Téléphone " | textbox "Téléphone " |
| wiki "\\" | wiki "\\" |
| email "Courriel " | email "Courriel " ! |
| wiki "\\" | wiki "\\" |
| fieldset "Commentaires" | fieldset "Commentaires" |
| fieldset "Référence" | fieldset "Référence" |
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| select "Vous avez pris connaissance d'Entraide des Rivières via " "le site Jebénévole|un centre d'action bénévole|une personne travailleuse de milieu|une personne travailleuse sociale|le 211|le CIUSSS|un organisme|un hôpital|une personne bénévole|les réseaux sociaux|une recherche sur le web|le site d'Entraide des Rivières|le bouche à oreilles|une invitation|une annonce|un dépliant|une rencontre de concertation" | select "Vous avez pris connaissance d'Entraide des Rivières via " "une personne travailleuse de milieu|une personne travailleuse sociale|le 211|le CIUSSS|un organisme|un hôpital|une personne bénévole|les réseaux sociaux|une recherche sur le web|le site d'Entraide des Rivières|le bouche à oreilles|une invitation|une annonce|un dépliant|une rencontre de concertation" |
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| fieldset "(Choix multiple) À titre de membre, je voudrais" | |
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| multiselect "Tenir enfoncée la touche CTRL pour sélectionner plus d'un item" "bénéficier des services d'accompagnement-transport|bénéficier des services de popote roulante|bénéficier de l'accompagnement pour contrer la solitude|bénéficier de l'accompagnement à l'autonomie|participer aux activités|bénéficier des services pour les organismes partenaires|devenir bénévole|devenir membre actif (assister aux assemblées générales, pouvoir y voter et être éligible au conseil d'administration)" | fieldset "Contraintes et conditions" |
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| | select "Avez-vous besoin de l'aide de la personne bénévole pour vous déplacer?" "Je me déplace de façon autonome|J'ai besoin d'un bras pour me guider|J'ai besoin d'un bras pour me guider et que la personne bénévole pousse ma chaise roulante au lieu de rendez-vous" |
| wiki "\\ " | wiki "\\ " |
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| | select "Avez-vous une canne?" "Je n'ai pas de canne|Oui, j'ai une canne" |
| | wiki "\\ " |
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| | select "Avez-vous une marchette pliante (déambulateur)?" "Je n'ai pas de marchette pliante (déambulateur)|Oui, j'ai une marchette pliante (déambulateur)" |
| | wiki "\\ " |
| | |
| | select "Avez-vous une préférence de bénévole femme ou homme?" "Je n'ai pas de préférence|J'aimerais une femme bénévole|J'aimerais un homme bénévole" |
| | wiki "\\ " |
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| | select "Avez-vous une difficulté de vision?" "Je vois très bien|J'ai quelquefois des difficultés de vision|J'ai une contrainte visuelle|Je suis aveugle" |
| | wiki "\\ " |
| | |
| | select "Avez-vous une difficulté d'audition?" "J'entends très bien|J'ai quelquefois des difficultés d'audition|J'ai une contrainte auditive|J'ai une surdité|Je suis malentendante / malentendant" |
| | wiki "\\ " |
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| | fieldset "Paiement par Interac®" |
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| | select "Vous pouvez payer votre course par Interac® à l'adresse administration@edr.quebec " "Je sais comment faire|Je ne sais pas comment faire mais je demanderai de l'aide|Je ne sais pas comment faire, je vais apprendre chez vous|Je ne veux pas|Je ne sais pas" |
| | wiki "\\ " |
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| | fieldset "Paiement par chèque" |
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| | select "Vous pouvez payer votre course par chèque à l'ordre de: Entraide des Rivières. Vous pouvez amener vous-même ou poster le chèque au bureau d'Entraide des Rivières, ou demander qu'un membre du personnel se déplace chez vous pour le recueillir une fois par mois. NE PAS REMETTRE UN PAIEMENT À UNE PERSONNE BÉNÉVOLE." "J'ai bien compris|Je n'ai pas bien compris" |
| | wiki "\\ " |
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| | fieldset "Paiement comptant" |
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| | select "Vous pouvez payer votre course en argent comptant, soit en remettant la somme au bureau d'Entraide des Rivières, soit en demandant qu'un membre du personnel se déplace chez vous pour recueillir la somme une fois par mois. NE PAS REMETTRE UN PAIEMENT À UNE PERSONNE BÉNÉVOLE." "J'ai bien compris|Je n'ai pas bien compris" |
| | wiki "\\ " |
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| | fieldset "Conditions d'inscription" |
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| | select "En vertu des règlements généraux: 3.1 Définition de membres, peuvent devenir membres toutes personnes qui répondent aux critères suivants: adhérer aux buts et objectifs poursuivis par l'organisme; correspondre aux descriptions des différentes catégories de membres; s'engager à respecter les règlements généraux, les politiques de régie interne et le Code d'éthique des membres et du personnel; payer la cotisation annuelle s'il y a lieu; satisfaire à toutes autres conditions que peut décréter le conseil d'administration. Article 3.2.1.1: Est membre de la clientèle usagère toute personne: âgée d'au moins 65 ans OU moins de 65 ans et présentant un profil aîné; éligible à bénéficier des services prodigués par l'organisme en vertu de sa politique d'inscription; habitant sur le territoire desservi par l'organisme; ayant fourni les renseignements nécessaires à son inscription prévus dans la politique d'inscription; souhaitant bénéficier des services offerts par l'organisme et participer à sa vie associative et démocratique; dûment inscrite en vertu de la politique d'inscription de l'organisme." "J'ai bien compris et j'accepte|Je n'ai pas bien compris|Je refuse et je m'inscrirai à titre de membre associé" |
| | wiki "\\ " |
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| | select "J'ai pris connaissance de la Politique sur la protection des renseignements personnels d'Entraide des Rivières sur la page précédente du présent formulaire." "J'ai bien compris et je consens volontairement aux termes de la Politique sur la protection des renseignements personnels d'Entraide des Rivières.|Je n'ai pas bien compris|Je refuse les termes de la Politique sur la protection des renseignements personnels d'Entraide des Rivières, sachant que mon inscription ne pourra être recevable." |
| | wiki "\\ " |
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| | select "En vertu de la Politique sur la protection des renseignements personnels, mon nom, mes coordonnées, ma date d'inscription et mon statut de membre sont consignés sur la liste (le registre) des membres, tel que requis par l'article 223 de la Loi sur les compagnies, et que tout membre a droit sur demande de consulter cette liste, en vertu de l'article 342 du Code civil." "J'ai bien compris et je consens volontairement.|Je refuse, sachant que mon inscription ne pourra être recevable." |
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| | fieldset "Soumettre" |
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| submit | submit |
| </form> | </form> |
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| | <WRAP center round important 100%> |
| | **<color #ed1c24>Votre consentement aux dispositions de la politique sur la protection des renseignements personnels</color>**\\ |
| | Lorsque vous utilisez nos Services et que vous nous fournissez vos renseignements personnels, vous consentez à ce que Entraide des Rivières puisse recueillir vos renseignements personnels et vous consentez sciemment à la collecte, à l'utilisation, à la divulgation et au transfert de vos renseignements personnels conformément à la [[edrg:politiques:pol_protection_renseignements|politique sur la protection des renseignements personnels]].\\ \\ Si vous n'acceptez pas la [[edrg:politiques:pol_protection_renseignements|politique sur la protection des renseignements personnels]], veuillez ne pas utiliser les Services ou de ne fournir aucun renseignement personnel. Si vous ne comprenez pas la nature, l'objet et les conséquences de la collecte, l'utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels à Entraide des Rivières, nous vous prions de ne pas utiliser les Services, de ne fournir aucun renseignement personnel et de communiquer avec nous selon les coordonnées précisées ci-dessous afin que nous puissions répondre à vos questions ou préoccupations.\\ \\ Sous réserve des exigences légales et contractuelles, vous pouvez refuser ou retirer votre consentement à certaines des fins identifiées dans la [[edrg:politiques:pol_protection_renseignements|politique sur la protection des renseignements personnels]] en tout temps, en communiquant avec nous selon les coordonnées précisées ci-dessous. Si vous refusez ou retirez votre consentement, vous reconnaissez qu'Entraide des Rivières peut ne pas être en mesure de vous fournir ou de continuer à vous fournir certains services ou renseignements qui pourraient vous être utiles.\\ \\ Personne responsable: Solenn Lebrun [[slebrun@edr.quebec]] 418-473-6092 |
| | </WRAP> |
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